Tafadhali jumuisha ujira, bakshishi, marupurupu ya kukosa ajira, ya usalama wa jamii, ya ulemavu, ya kustaafu, masurufu, faida za mauzo, uwekezaji, mirabaha, ukodishaji
-Nakala ya leseni halali ya udereva ya PA au kadi ya kitambulisho cha PA (inaweza pia kuwa hati ya kuthibitisha Makazi iwapo anwani ni ya sasa)
-Nakala ya pasipoti
-Nakala ya kadi ya Usajili wa Mgeni
Hati Zinazokubaliwa za Kuthibitisha Makazi (Weka mojawapo ya hati zilizo hapa chini)
-Nakala ya leseni sahihi ya udereva ya PA au kadi ya kitambulisho cha PA (inaweza pia kutumika kama hati ya kuthibitisha Utambulisho iwapo anwani ni ya sasa)
-Nakala za bili za huduma
-Nakala ya risiti za kodi ya nyumba au taarifa iliyoandikwa kutoka kwa mkodishaji asiye mwanafamilia
-Nakala ya risiti ya rehani
-Bahasha ya barua yenye muhuri wa posta iliyotumwa ndani ya miezi 3 iliyopita na jina na anwani ya anayetuma ombi
Hati Zinazokubaliwa za Kuthibitisha Mapato (weka hati moja kwa kila aina ya mapato ya jumla ya kila mwezi)
-Nakala ya hati ya malipo, hundi na barua za upokezi katika siku 30 zilizopita
-Nakala ya barua ya upokezi wa Usalama wa Jamii
-Nakala ya hundi ya Bima ya Wafanyakazi, hati ya hundi au arifa ya sasa ya upokezi
-Nakala ya taarifa ya tuzo kwa ukosefu wa ajira
-Nakala ya barua ya upokezi wa pensheni
-Taarifa iliyoandikwa kutoka kwa mtu au shirika linalotoa pesa au kulipa kwa niaba yako
-Iwapo umejiajiri, tunahitaji makadirio ya mapato na gharama zako za robo ya mwisho wa mwaka na nakala ya ripoti ya kodi ya serikali ya mwaka uliopita
-Nakala ya ripoti ya kodi ya mwaka wa hivi karibuni zaidi
- Nimeambatisha hati zinazokubaliwa za kuthibitisha ustahiki ambao umebainishwa katika ombi hili.
- Ninathibitisha kupitia saini yangu iliyo hapa chini, kuwa maelezo yaliyo hapo juu yanafumbua mapato na anwani yangu kwa ukamilifu.
Ninathibitisha kuwa maelezo yaliyo hapa juu ni ya kweli kadri ya ufahamu wangu na hamna jaribio la kutekeleza ulaghai.
Ninafahamu kuwa hatua inayofaa itachukuliwa iwapo maelezo yaliyo hapa juu yatatambuliwa kuwa ya uongo.
- Ninathibitisha kuwa watu wengine wanatoa muda na pesa zao ili niweze kupokea huduma ya afya bila malipo.
Ninashukuru kwa usaidizi wao.
Ninathibitisha kupitia saini yangu hapa chini, kuwa maelezo ya kifedha ambayo nimetoa katika ombi hili ni sahihi.
Ninatoa ruhusa yangu kwa Hope Within kuthibitisha kile ambacho nimesema kwa kutumia vyanzo vyovyote vilivyotajwa hapo juu.
- Ninathibitisha kuwa Hope Within Community Health Center ina kiasi kidogo cha bima ya hitilafu za matibabu.
Bima katika Hope Within hutolewa chini ya FTCA (Sheria ya Serikali ya Madai ya Makosa ya Daawa).
Bima hii inaruhusu Idara ya Afya na Huduma za Binadamu kuwa watoa huduma wa msingi wa bima ya hitilafu za matibabu kuhusu athari zozote mbaya kutoka kwa wanaojitolea.
Watoa huduma wa Hope Within huchukuliwa kimsingi kama wafanyakazi wa huduma ya afya ya umma.
Bima ya hitilafu za matibabu inatumika pia kwa wafanyakazi, wanabodi na watu wowote wanaojitolea kwenye Hope Within ambao hutoa huduma katika afisi yetu au matukio mengine yanayofadhiliwa na kituo chetu cha afya.
- Ninatambua kuwa wataalamu wa huduma ya afya katika Hope Within hujitahidi kunishughulikia kulingana na kinachofaa zaidi afya yangu.
Iwapo kutatokea tukio ambapo nitatamani kabisa matibabu fulani ambayo mtoa huduma wangu atahisi kuwa hainifai, ninatambua kuwa huenda nisipokee matibabu haya kutoka Hope Within.
Pia ninafahamu kuwa kuna vituo vingine vya afya katika Kaunti za Dauphin, Lancaster na Lebanon ambako ninaweza kupokea huduma, hata bila bima ya afya.
Hope Within Community Health Center pia ni nyenzo ya wagonjwa wanaotimiza masharti kupokea matibabu kutoka kwa Mipango ya Usaidizi wa Wagonjwa (PAP) inayofadhiliwa na kampuni kubwa za dawa.
Wakati mgonjwa anatimiza masharti ya ustahiki ya Hope Within, wakili wako anatuma ombi mara kwa mara kwa kampuni hizi kwa niaba ya mgonjwa ili kupokea dawa zinazoagizwa na daktari.
Katika hali nyingi, saini ya mgonjwa inahitajika, na katika hali zote, saini ya daktari anayetoa maagizo inahitajika kwa kila ombi.
Kwa hivyo mimi:
- Ninairuhusu Hope Within Community Health Center kutia saini ya jina langu kwenye maombi ya PAP kwa ajili ya matibabu niliyoagiziwa na daktari.
Ninafahamu kuwa ninaweza kuondoa idhini hii wakati wowote.
Kisha nitachukua wajibu wa kutia saini fomu zangu mwenyewe.
-Ninairuhusu Hope Within kutuma hati za uthibitishaji za matibabu au za kifedha kwa mashirika yaliyorejelewa kwa ajili ya mipango ya PAP.
-Ninaziruhusu kampuni hizi za dawa zinazohusiana na PAP kunifanyia ukaguzi wa mikopo jinsi inavyohitajika ili kupata matibabu ambayo huenda ninahitaji.
-Ninairuhusu Hope Within Community Health Center kukusanya maelezo yanayohitajika, kuchakata, kushiriki na kusambaza ombi langu la matibabu kwa kampuni za dawa.
Makubaliano niliyotia alama ya tiki pia yanaidhinisha Hope Within kukamilisha, kutia saini, na kutekeleza maombi ya PAP kwa niaba yangu.
Iwapo nitatoa maelezo yasiyo sahihi, nitawajibikia hatua hii.
