- من اسناد قابل قبول ثبوت برای واجد شرایط بودن که در این درخواستی ذکر شده است، را ضمیمه کرده ام. - من با امضای خود در ذیل تصدیق می کنم که معلومات فوق نشان دهنده تمام و کامل درآمد و آدرس من می باشد. من تصدیق می کنم که معلومات فوق تا جایی که می دانم درست بوده و هیچ تلاشی برای تقلب یا فریب وجود ندارد. من درک می کنم که اگر معلومات فوق غلط ثابت شود، اقدام مناسب علیه من انجام خواهد شد. - من درک می کنم که اشخاص دیگر وقت و پول خود را میدهد تا من بتوانم خدمات مراقبت صحی را به گونه رایگان دریافت کنم. من از کمک آنها قدردانی می کنم. من با امضای خود در ذیل تصدیق می کنم که معلومات مالی که با این درخواستی ارایه کرده ‌ام، درست و دقیق است. من به Hope Within اجازه می دهم آنچه را که شريک ساخته ام با هر یک از منابع فوق الذکر تایید کند. - من درک می کنم که Hope Within Community Health Center دارای پوشش تخلفات با مسئولیت محدود است. پوشش در Hope Within مطابق FTCA (قانون فدرال برای ادعای تخلفات) ارایه می شود. این پوشش به وزارت صحت و خدمات بشری این امکان را فراهم می سازد که در رابطه با هر گونه اثرات منفی از جانب رضاکاران، ارایه دهنده اصلی بیمه تخلفات باشد. ارایه دهندگان Hope Within اساساً به عنوان کارمندان خدمات صحت عامه در نظر گرفته می شوند. پوشش تخلفات همچنین برای هر یک از اعضای بورد، کارکنان یا رضاکارانیHope Within قابل تطبیق می باشد که در دفتر ما یا رویدادهای دیگری که توسط مرکز صحی ما حمایت مالی می شوند، خدمات مراقبت ارایه می نمایند. - می دانم که متخصصین مراقبت های صحی Hope Within تلاش دارند تا معالجه من را به گونه ای انجام دهند که به نفع صحت من باشد. اگر حالتی پیش بیاید که شدیداً به تداوی خاصی تمایل داشته باشم و داکتر من احساس داشته باشد که برای من درست نیست، می دانم که ممکن است نتوانم این تداوی را از Hope Within دریافت کنم. همچنین می دانم که مراکز صحی دیگری در کاونتی های Dauphin، Lancaster و Lebanon وجود دارد که می توانم حتی بدون بیمه صحی از آنها مراقبت دریافت کنم.

Hope Within Community Health Center همچنین یک منبع برای مریضانی واجد شرایط بوده که دوا را از برنامه های کمک به مریض (PAPs) دریافت نمایند که این برنامه ها از سوی شرکت های بزرگ دوا سازی تمویل می شوند. هنگامی که یک مریض شرایط Hope Within را برآورده می کند، وکیل شما در فواصل زمانی منظم به نمایندگی مریض برای دریافت دوای نسخه دار به این شرکت ها درخواست ارسال می کند. در بیشتر موارد، امضای مریض لازم بوده و در همه موارد، امضای داکتر تجویز کننده نسخه دوا، در هر درخواست ضروری می باشد. من بدین وسیله: - به Hope Within Community Health Center اجازه میدهم تا با اسم من در درخواستی های PAP برای دواها که داکترم برای من تجویز کرده است، امضاء نمايد. من درک می کنم که در هر زمان می توانم این اجازه را لغو کنم. سپس من مسؤلیت امضاء نمودن در فورمه های خود را به عهده می گیرم. -به Hope Within اجازه میدهم تا اسناد حماوی مورد نیاز صحی یا مالی را به سازمان های معرفی شده برای برنامه های PAP ارسال نماید. -به این شرکت های دواهای مرتبط با PAP اجازه می دهم تا در صورت نیاز، بررسی کریدیت من را انجام داده تا دواهای مورد نیاز خود را بدست بیاورم. -به Hope Within Community Health Center اجازه میدهم تا معلومات لازم را جمع آوری، پروسس، و شریک بسازد و درخواست من برای دواهای را به شرکت های دواسازی ارسال نماید. موافقت چک شدۀ من همچنین به Hope Within اجازه میدهد تا درخواستی های PAP را به نیابت از من تکمیل، امضاء و اجرا نماید. اگر من معلومات نادرست ارایه دهم، مسئولیت آن بر عهده من خواهد بود.