- በዚህ ማመልከቻ ውስጥ የተዘረዘሩትን ተቀባይነት ያላቸውን የብቃት ማረጋገጫዎች አያይዤያለሁ። - ከዚህ በታች ያለው መረጃ የገቢዬ እና የአድራሻዬ ሙሉ መግለጫ መሆኑን በፊርማዬ አረጋግጣለሁ። ከላይ ያለው መረጃ እስከማውቀው ድረስ እውነት መሆኑን እና ምንም አይነት የማጭበርበር ሙከራ እንደሌለ አረጋግጣለሁ። ከላይ ያለው መረጃ ውሸት ሆኖ ከተገኘ ተገቢው እርምጃ እንደሚወስድ ተረድቻለሁ። - ነፃ የጤና አገልግሎት እንዳገኝ ሌሎች ሰዎች ጊዜያቸውንና ገንዘባቸውን እየለገሱ እንዳሉ አውቃለሁ። ለእርዳታቸው ምስጋና አለኝ። ከዚህ ማመልከቻ ጋር ያቀረብኩት የገንዘብ መረጃ ትክክል መሆኑን ከዚህ በታች በፊርማዬ አረጋግጣለሁ። Hope Within ከላይ ከተጠቀሱት ምንጮች በማንኛቸውም የገለጽኩትን እንዲያረጋግጥ ፍቃዴን ሰጥቻለሁ፡፡ - Hope In Community የጤና ማዕከል ከአግባብ ውጭ ለሆነ አሰራር ያለው የመድህን ሽፋን ውስን እንደሆነ ተረድቻለሁ። በ Hope Within ላይ ያለው የመድህን ሽፋን በ FTCA (የፌዴራል የይገባኛል ጥያቄዎች ህግ) ስር የሚሰጥ ነው። በበጎ ፈቃደኞች ተጽዕኖ ምክንያት ለሚፈጠር አግባብ ያልሆነ የአሰራር መድህን የጤና እና የሰብአዊ አገልግሎት መምሪያ ዋና አቅራቢ እንዲሆን ይህ ሽፋን ይፈቅዳል፡፡ የ Hope Within አቅራቢዎች እንደ የህዝብ ጤና አገልግሎት ተቀጣሪዎች ተደርገው ይታያሉ። የብልሹ አሰራር ሽፋኑ በሁሉም የ Hope Within ቦርድ አባላት፣ ሰራተኞች ወይም በቢሮአችን ወይም በጤና ጣቢያችን ስፖንሰር በሚደረጉ ሌሎች ዝግጅቶች ላይ እንክብካቤ በሚሰጡ በጎ ፈቃደኞችም ላይ ይሠራል። - የ Hope In Healthcare ባለሙያዎች የእኔን ጤንነት በሚጠቅም መልኩ እኔን ለማከም እንደሚጥሩ አውቃለሁ። የአገልግሎት አቅራቢዬ ለእኔ ትክክል ነው ብሎ የማይሰማውን ህክምና አጥብቄ የምመኝበት ሁኔታ ካለ፣ ይህን ህክምና ከ Hope Within ማግኘት እንደማልችል ተረድቻለሁ። የጤና መድህን ባይኖርም በዶውፊን፣ ላንካስተር እና ሌበናን ካውንቲዎች ውስጥ እንክብካቤ ላገኝባቸው የምችልባቸው ሌሎች ጤና ጣቢያዎች እንዳሉ እገነዘባለሁ።የጤና መድህን ባይኖርም በዶውፊን፣ ላንካስተር እና ሌበናን ካውንቲዎች ውስጥ እንክብካቤ ላገኝባቸው የምችልባቸው ሌሎች ጤና ጣቢያዎች እንዳሉ እገነዘባለሁ።

Hope Within Community Health Center በትልልቅ የመድኃኒት ኩባንያዎች የሚደገፉ ህሙማን ከታካሚ እርዳታ ፕሮግራሞች (PAPs) መድኃኒት ለማግኘት ብቁ የሚሆኑበት ግብዓት ነው። አንድ ታካሚ የ Hope Within የብቁነት መስፈርቶችን ሲያሟላ፣ የእርስዎ ጠበቃ በሐኪም የታዘዘ መድኃኒት ለማግኘት በሽተኛውን ወክሎ ለእነዚህ ኩባንያዎች በየጊዜው ያመልክታል። በአብዛኛዎቹ ሁኔታዎች የታካሚው ፊርማ አስፈላጊ ነው፣ እንዲሁም በሁሉም ሁኔታዎች፣ በእያንዳንዱ ማመልከቻ ላይ የሚያዘው ሐኪም ፊርማ ያስፈልጋል፡፡ እኔ በዚህ፡- - በሃኪሜ ለታዘዙልኝ መድሃኒቶች የ PAP ማመልከቻዎች እንዲፈርምልኝ ለ Hope In Community Health Center ፈቃድ እሰጣለሁ። ይህንን ፈቃድ በማንኛውም ጊዜ መሻር እንደምችል ተረድቻለሁ። ከዚያም የራሴን ቅጾች ለመፈረም ኃላፊነቱን እወስዳለሁ። - ለ PAP ፕሮግራሞች አስፈላጊውን የህክምና ወይም የገንዘብ ድጋፍ ሰጪ ሰነዶችን እንዲልክ ለ Hope Within ፈቃድ እሰጣለሁ። - የምፈልጋቸውን መድኃኒቶችን ለማግኘት እነዚህ ከ PAP ጋር የተገናኙ የመድኃኒት አምራች ኩባንያዎች እንደ አስፈላጊነቱ የብድር ፍተሻ እንዲያካሂዱ ፈቃድ እሰጣለሁ። አስፈላጊውን መረጃ እንዲሰበስብ፣ እንዲያስኬድ፣ እንዲያካፍል እና የመድኃኒት ጥያቄዬን ለመድኃኒት ኩባንያዎች እንዲያስተላልፍ ለ Hope In Community Health Center ፈቃድ እሰጣለሁ። የተረጋገጠው ስምምነቴ Hope Within እኔን ወክሎ የ PAP (የመድኃኒት አምራች የታካሚ እርዳታ ፕሮግራም) ማመልከቻዎችን እንዲያጠናቅቅ፣ እንዲፈርም እና እንዲፈጽም ይፈቅዳል። የተሳሳተ መረጃ ካቀረብኩ ተጠያቂ እሆናለሁ።